RED
Risques liés à l'hypertension artérielle en Haïti et proposition d’une nouvelle approche diagnostique, thérapeutique et diététique
R. Jean-Charles! et J. Blaise? , 1Faculté de Médecine et de Pharmacie (FMP), UEH, Président du Centre Haïtien d'Hypertension (CHH), 2Faculte d'Agronomie et de Médecine Vétérinaire (FAMV), Vice-Recteur à la Recherche,
UEH
RESUME Jean-Charles R. et Blaise J. 2017. Risques liés à l'hypertension artérielle en Haïti et proposition d'une nouvelle approche diagnostique, thérapeutique et diététique. RED 8 (1) : 29 - 34
Cet article rapporte les résultats d'un suivi relatif à l'hypertension artérielle (HA) réalisé au Centre Haïtien d'Hypertension (CHH). Il a porté sur un échantillon de 24 patients adultes d'âges différents, dument enregistrés au CHH et soumis à des prises de tension artérielle conformément aux règlements du Joint National Committee (INC 7). Les patients avec des chiffres de tension compatibles avec l'hypertension accélérée sont soumis à des examens médicaux et paramédicaux de routine. Selon le degré d'évaluation du fond d'œil, grade 1 ou 2, et l'évaluation paraclinique excluant toute autre forme clinique d’artériosclérose et d'athérosclérose les patients retenus avec hypertension artérielle accélérée (HAA) ont reçu une combinaison : Amlodipine 10 mg, Valsartan 160 mg, Hydrochlorothiazide (HCT 25 mg) et des instructions diététiques. Les résultats, après 7 semaines de traitement montrent une diminution spectaculaire des pressions systoliques et diastoliques. À partir de ces résultats, ce même traitement a été adopté au CHH pour tout malade avec HAA, jusqu'à un seuil de 1000 patients. Les résultats montrent que 88% de ces patients sont en dessous de 60 ans : 40% souffrent d'hypertension artérielle avec risque de mort subite par accident vasculaire cérébral (AVC), décompensation cardiaque (DC) ou insuffisance rénale (IR). L'importance thérapeutique, de même que l'aspect diététique en particulier, l'influence du sel et des graisses sont précisées et discutées.
Mots clés : Risques, Hypertension artérielle, Haïti, Thérapeutique, Diététique.
ABSTRACT Jean-Charles R. et Blaise J. 2017. Risks related to high blood pressure in Haiti and proposal for a new diagnostic, therapeutic and dietary approach. RED 8 (1): 29 - 34
This article describes the findings pertaining to a group of hypertensive patients followed at the Haiti Hypertension Center (CHH). They consisted of a cohort of 24 adult patients of different ages duly registered at the center and diagnosed with hypertension as per the Joint National Committee (INC) 7 criteria and recommendations for blood pressure measurement. Patients fulfilling the criteria of very high risk or accelerated or emergent hypertension were submitted to the standard medical examination including fundoscopy and laboratory evaluation. Those with fundoscopic exam grade I or II without clinical evidence of further advanced arteriosclerosis or atherosclerosis were administered a combination made of Amlodipine 10 mg, Valsartan 160 mg, HCT 25 mg and instructions for DASH II diet. By the seventh week on such therapeutic regimen those patients have shown a spectacular response with marked diminution of both systolic and diastolic pressures. We extended the analysis to the first thousand patients followed at the CHH. We discovered that 88% were below 60 years of age. However, 40% have accelerated hypertension with high risk for sudden death, CVA (CerebroVascular Accident), Cardiomyopathy and ESKD (End Stage Kidney Disease). We emphasize the importance of this new therapeutic formulation in handling such patients as well as the role of DASH II diet which is low sodium, high fiber and low fat.
Keywords: risks, Arterial hypertension, Haïti, Therapeutic, Dietetic.
lon le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) (1). -des pathologies cardiaques selon le Collège Haïtien de Cardiologie -de l'insuffisance rénale terminale selon le Collège Haïtien de Médecine Interne -de l'éclampsie et de la prééclampsie selon une étude entre le Centre Haïtien d'Hypertension et Boston University au CRUO (Centre de Référence des Urgences Obstétricales) à Delmas 33 (13).
Problématique
L'hypertension artérielle (HA) en Haïti est un problème très sérieux et d'ordre de Santé Publique au point de porter des Spécialistes en Médecine Interne et sous Spécialistes en Cardiologie, Néphrologie et Hypertension à émettre le 6 juillet 2015 le document intitulé
« Consensus des Sociétés Savantes en Hypertension » stipulant qu'en Haïti. l'Hypertension Artérielle (HA) est la première cause :
-de mortalité parmi les adultes seSelon l'OPS/OMS, les haïtiens paient le plus fort tribu aux accidents cérébraux vasculaires que le reste du monde, 176/100 000 pour Haïti contre 82/100 000 pour la République Dominicaine (10). La Fondation Haïtienne du Diabète et des Maladies Cardiovasculaires (FHADIMAC) rapporte une prévalence de 50% pour les haïtiens du groupe d'âge 25 4 39 ans et 70% pour les haïtiens 40 ans et plus (7).
Etabli en Haïti en Février 2013, le Centre Haïtien d'Hypertension (CHH) reçoit un grand nombre de patients avec des chiffres de tension artérielle au-delà de 290 mm/Hg ou non mesurables avec les appareils automatiques ordinaires. La majorité des malades avec des chiffres de tension artérielle égale ou supérieure à 180 mm/Hg systolique et 120 mny/Hg diastolique sont diagnostiqués comme souffrant d'hypertension artérielle accélérée selon la nouvelle classification rapportée par Dr Aram Chobanian de Boston University School of Medicine et publiée dans le New England Journal of Medicine en 2009 (4, 6). Une étude précédente au niveau de CHH a permis de mettre en évidence les problèmes d'interprétation du mode de lecture (9).
Ces malades courent un grand risque de mort subite, d'accident cérébral, d'infarctus du myocarde et d'insuffisance rénale terminale (8). Leur affluence a conduit le CHH à envisager une nouvelle approche d'évaluation diagnostique et thérapeutique en vue de limiter l'impact sur la morbidité.
Matériels et Méthodes
Le travail a porté sur 24 patients dument enregistrés à la Clinique et les dossiers remis à l'Infirmière. Cette dernière mesure la tension artérielle (TA) selon la routine du
CHH conforme aux règlements du JNC 7 et de l'American Society of Hypertension (ASH) (3). Le tensiomètre utilisé est un Omron automatique modèle BP 785. Quand la pression systolique dépasse 280 mm/Hg, l'Omron est remplacé par des tensiomètres manuels permettant des lectures jusqu'à 300 mm/ Hg.
Prise de tension
Trois mesures sont prises dans le même bras : la moyenne des trois est inscrite au dossier. Les malades avec une tension systolique (TAS) égale ou supérieure à 180 mm/Hg et ou diastolique (TAD) égale ou supérieure à 120 mm/Hg sont immédiatement référés au médecin.
Examens de routine
Un examen médical s'ensuit avec fundoscopie et poursuite d'indices athérosclérotiques : arcus ou circus senilis, xanthélasma, xanthoma, souffle cardiaque ou abdominal et enregistrement des pouls périphériques, puis une routine de laboratoire et ou un examen des urines.
Administration des médicaments
Les patients avec fond d'œil de grade I & II et en absence d'indices athérosclérotiques sont enregistrés dans la cohorte d'études si les urines sont négatives. Ces patients reçoivent sur le champ une combinaison dite Cocktail (AVH) du CHH consistant en Amlodipine 10 mg, Valsartan 160 mg, Hydrochlorothiazide 25 mg et des instructions pour le Dash Diet II (5). Les médicaments sont donnés pour 7 jours au terme desquels un rendez-vous est arrangé. Lesdits médicaments sont fournis gratuitement au CHH par TEVA pharmaceutical d'Israël et sont donnés gratuitement aux malades.
Au second rendez-vous, la routine de l'enregistrement est répétée avec vérification du mode d'utilisation des médicaments ou du cocktail et l'observance de la diète. La TA est mesurée par l'infirmière selon les prescrits du CHH en conformité avec le JNC 7 et de l'American Society of Hypertension (ASH). Les
Tableau 1. Présentation de l’âge, du sexe et de la TA initiale des participants de l'étude
TA initiale Patients Age Sexe TAS TAD CHH-001 42 F 200 140 CHH-002 55 F 225 125 CHH-003 30 M 220 110 CHH-004 68 M 209 126 CHH-005 60 M 280 140 CHH-006 54 F 180 122 CHH-007 45 M 180 130 CHH-008 52 M 207 138 CHH-009 56 F 200 100 CHH-010 54 M 210 140 CHH-011 51 F 210 120 CHH-012 42 EF 180 130 CHH-013 56 F 220 180 CHH-014 42 M 185 135 CHH-015 50 M 192 120 CHH-016 50 F 200 120 CHH-017 51 F 230 130 CHH-018 55 r 197 123 CHH-019 51 F 210 130 CHH-020 42 F 185 120 CHH-021 72 EF 201 124 CHH-022 57 F 200 130 CHH-023 57 Fr 245 135 CHH-024 44 M 240 130
instructions de diète sont revues et les médicaments ou cocktail sont redonnés pour 2 semaines et une prochaine visite programmée pour 2 semaines. Au prochain rendez-vous, la même routine se répète puis rendez-vous dans deux semaines (Tableau 1).
En général dans 95% des cas, en cinq 4 sept semaines sous ce régime thérapeutique (Cocktail CHH et Dash Diet Il), la TA se maintient entre 130/80 mm Hg et ou 120/70 mm Hg. Nous faisons comprendre aux patients nos attentes de contrôle de TA : TA acceptable 130/80 mm Hg ou TA moyenne 100 mm Hg (TAMA 100) : ou même TA idéale 120/70 mm Hg ou TA moyenne 90 mm Hg (TAMI 90)(6) Pour une meilleure appréciation de l’hypertension artérielle selon l'âge et le sexe, les données enregistrées sur mille patients ont été prises en compte.
Les patients viennent comme « self referral » ou référés par des amis, parents et ou proches souffrant
d'hypertension. Autrement dit les patients sont des hypertendus connus ne recevant aucun autre médicament.
Résultats
Les chiffres de tension artérielle systolique (TAS) et diastolique (TAD) après administration du cocktail du CHH sont alors inscrits dans les dossiers. Ils sont représentés dans le tableau 2 ci-dessous qui montrent aussi les variations et les diminutions observées. On note en effet que la TAS oscille entre 110 et 167 mm Hg tandis que la TAD va de 66 à 111, soit une diminution importante de la pression artérielle. Les nouvelles valeurs obtenues, suite à ladministration du cocktail AVH 10/160/25mg, concordent avec celles préconisées pour les TAS et les TAD (6, 14).
Analyse des données et des résultats
Les chiffres de pression artérielle systolique et diastolique pré et post traitement sont présentés sous
Tableau 2. Réponse en tension artérielle systolique TAS et tension diasto- forme de graphe dans les figures 1
lique TAD 4 l'administration du cocktail du CHH et 2 ci-dessous. Patients TAS TAD Syst/Diast Syst- Diast- Dosage med La figure 1 montre les chiffres de CHH-001 136 87 60/49 -64 -53 10/160/25mg nil TA avant traitement, les barres en CHH-002 132 79 93/46 93 -46 10/160/25mg nil rs De Re a SysCHH-003 125 66 95/44 -95 44 10/160/25mg nil tolique (TAS) et les barres en rouge CHH-004 138 78 71/48 71 48 10/160/2 il ee : “ : è su (TAD) ; puis comme indiqué par le CHH-005 160 79 120/61 -120 -61 10/160/25mg nil protocole les patients avec un funCHH-006 164 99 16/23 -16 -23 10/160/25mg nil dus grade I ou grade IT reçoivent le CHH-007 125 73 55/57 -55 -57 10/160/25mg nil cocktail du CHH (Amlodipine 10 CHH-008 138 85 69/53 -69 -53 10/160/25mg nil MS. ee 160 mg, RE 25 CHH-009 128 82 72/18 12 -18 10/160/25mg nil mg) plus instruction diététique S 7 DASH II. La TAS va de 175 à 275 CHH-010 150 98 60/42 -60 -42 10/160/25mg nil à à à mm Hg, soit une augmentation de CHH-011 120 60 90/60 -90 -60 10/160/25m8 dizzy 100 unités (63%), donc extrêmement CHH-012 132 85 48/45 -48 -45 10/160/25mg nil élevée. La figure 2 montre une dimiCHH-013 141 74 79/106 -79 -106 10/160/25mg nil nution importante de la TAS post CHH-014 135 77 50/48 -50 -58 10/160/25mg nil traitement passant de 275 à 165 CHH-015 129 85 63/35 63 -35 10/160/25mg nil mm Hg soit un pourcentage de 40%. CHH-016 167 111 32/19 -33 9 10/160/25mg nil Effets thérapeutiques CHH-017 141 108 89/22 -89 10/160/25mg nil Ils sont présentés dans la figure 3, CHH-018 164 91 37/32 -33 32 10/160/25mg nil ©n mode delta, pour une meilleure CHH-019 135 79 75/51 -75 -51 10/160/25mg nil appréciation de l'évolution de la CHH-020 165 108 20/12 20 12 10/160/25 il Re Re l : : De diastolique. On note un decrescendo CHH-021 132 84 69/40 -69 -40 10/160/25mg nil de 130 mm Hg de la pression systoCHH-022 133 95 67/35 -67 -35 10/160/mg25 nil lique et un decrescendo de 79 mm CHH-023 110 68 135/67 -135 -67 10/160/25mg dizzy Hg de la pression diastolique pour le CHH-024 113 71 127/59 127 _59 10/160/25mg dizzy patient CHH 005 comme exemple impressionnant de diminution. 566 La figure 4A montre un pic des TAS
et des TAD chez les sujets n'ayant
200 pas reçu de médicaments. Ce pic 15 disparait à la suite de la mise en 100 œuvre d'une thérapeutique précise st AV L'Hde à 5 an matérialisé dans la figure 4B. o
CHICH|CH|ICH CH|CH CH CH|CH CcH|CcHIcH|cH|cH cH|cH|cH|cH|cH|cH|cH CH CH cH Appréciation de la prévalence de
H-{H-{H-|[H-{n-{H- [He H- He Une] He {He {He {He {He {He {He {He [ 4e [He [He He He He u
00/00/0000 /00 00 00 00 00 01/01/01|01/|01/01|01/01/01|01/02/02 02 02/02 l’HA selon l’à age et le sexe
112/3/4/s/6/7/8,9/0|1|2|32|a|s]6e/7]8]e/0)1]213/4 Les d TL 1000 Syst. Av 200225 2202092801801802072001 10p 1041802 20485192200230197210185201200245240 s données collectées sur pa- [Diast. Av 140125/110126140122130138100140120120180125120120120122130120124130125120 tients montrent la gravité de l'HA
: z
Figure 1. Caractéristiques de la pression systolique prétraitement chez cette population analysée. En
effet, ces patients dont 63% de sexe féminin et 37% de sexe masculin, m syst.apr présentent une variation importante
mOn pr de l’'HA soit : 20% au stade I, 40% au stade II et 40% au stade d'HA accélérée (Figure 5A).
En ce qui concerne l’âge, la figure
5B montre que 88% des patients
sont âgés de moins de 60 ans, ce qui
est très inquiétant Parmi ces premiers patients dûment enregistrés
| | . au CHH, 20% souffrent d’hypertene S æ se sa ‘RS 88 É É
10: A o #8 S £ S
œ 0 © © 0 oo o
CH ES ne CHO4 EE ne
ESS E EPS E EFFES sion Stade I, 40% d'hypertension É €» € € = É & € € É € € € = : LU 2 2 © © 2 2 9 © © 2 9 © © © 2 Stade II, 40% d’hypertension accéléFigure 2. Evolution de la réponse systolique et diastolique au cocktail rée avec risques d'incapacité phyRED 8 (1) Octobre 2017 31
-100 -120 -
mSyst. Red
-140
B Diast. Red
-160
Figure 3. Effet du cocktail sur les pressions systoliques et diastoliques en forme de graphe ou réduction en mode delta post traitement
mo
” AE a ve —Syst. Au ——Diast. Av
13 5 7 9 111315 17 19 21 23
ze
…Syst.apr +-Diast. Apr t
mo |
mo
2 PNA ANA RNA RTC
135 7 9 11181517 19 2123
Figure 4. Comparaison des tracés des pressions systoliques et diastoliques
pré (A) et post traitement (B)
Age mAge 60- mAge 60+
1000 patients: 200 with Stage | 400 with Stage Il 400 with Acc. HTN
Figure 5. Représentation de la prévalence de l'hypertension artérielle selon l’âge (A) et le sexe (B) à partir des premiers 1000 patients enregistrés
sique et ou de mort subite prématurée.
Discussion
L'échantillon de 24 patients a permis de mettre en exergue la valeur thérapeutique du Cocktail. L’analyse des données sur 1000 patients montre la gravité de l'HA au sein de la population. Elle a donc permis de révéler que 88% des patients sont âgés de moins de 60 ans et 40% des cas rencontrés, sont au stade d’hypertension accélérée. Dans ce dernier cas, il y a risque de mort subite par accident cérébro-vasculaire, décompensation cardiaque et ou insuffisance rénale (2, 7, 10).
L'approche thérapeutique préconisée (3, 4) est une nouveauté tant en Haïti qu'aux Etats-Unis d'Amérique. La pratique aux USA est d'admettre ces malades dans les services de soins intensifs (ICU). En Haïti, la pratique à l'Hôpital de
l'Université d'État d'Haïti (HUEH) par exemple est d'administrer le Captopril 25 mg, puis reprendre la TA dans deux heures de temps ; par la suite doubler la dose en cas de non réponse, enfin admettre ou exéater avec recommandation thérapeutique. On peut encore administrer la Clonidine 0.1 mg puis vérifier la réponse comme dans le cas de Captopril. L'utilisation du cocktail CHH a plusieurs avantages : - Réponse non aléatoire -Evite la mise du patient sous observation immédiate -Economie de temps pour le patient, le personnel de l'hôpital (médecins et infirmières).
La réponse impressionnante au cocktail CHH n'est pas surprenante car c'est connu que les noirs répondent mieux aux anticalciques et aux diurétiques (15, 2) qui font partie du cocktail. Le Valsartan comme antagoniste de l’angiotensine est une meilleure indication qu'un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou IEC. Il élimine la possibilité de toux comme effet secondaire, de même d'angio-æœdème (14). En outre, le mélange de ces molécules à un effet plus qu’additif ou l'exemple 1+1 font 3.
Les habitudes alimentaires varient d'une famille à l’autre et à l’intérieur d’une famille, d’un individu à l’autre. Ces variations peuvent influencer la réponse thérapeutique chimique associée. Il apparait donc opportun de mettre l'accent sur les nutriments susceptibles d’influencer la pression artérielle, en particulier le sel (NaCD), les graisses ; les denrées animales et d'origine animale qui en sont richement pourvues ou non (1, 2). Les besoins quotidiens en sodium, d'environ 1 à 3 grammes (2), sont largement couverts par l'alimentation à partir du sel de cuisine et du sodium contenu naturellement dans les aliments. Les régimes hyposodés et hypocaloriques (12, 15) peuvent être prescrits en cas d’hypertension artérielle, ce qui suggère des recommandations sur la nature des aliments à prioriser ou à éviter selon leur richesse en graisses.
Conclusion et recommandations Ce travail met en exergue la place prépondérante occupée par l'hypertension artérielle dans les problèmes de santé en Haïti. Les données recueillies et analysées montrent que les facteurs âge et sexe conditionnent les risques de mort subite encourus par la population avec 80% des cas aux stades II et IIL. Seule l'utilisation à temps d'une thérapeutique et d'un régime appropriés peut permettre de diminuer la gravité de l'affection.
Il importe pour nous d'informer que bien de malades ont tendance à ne plus vouloir prendre de médicaments quand la TA est contrôlée. Ils voudraient parfois changer de posologie ou prendre un comprimé le matin, un le midi, un le soir. Nous mettons à profit notre familiarisation avec les mœurs haïtiennes : le meilleur repas pour l'haïtien est la combinaison : riz, pois, légumes. Nous faisons comprendre que le tout se prend ensemble non pas le riz le matin, le pois le midi et les légumes le soir. Qu'il en soit de même dans cet arsenal thérapeutique où tout se prend ensemble dans le cocktail.
Sur le plan thérapeutique, nous recommandons pour une meilleure adhérence, que les agences pharmaceutiques en Haïti combinent idéalement les trois molécules en un seul comprimé ou une capsule à l'exemple de Novartis ou TEVA Pharmaceutical en Israël. Le bénéfice est évident, le cout serait moindre. Ce médicament serait utilisé dans les salles d'urgence, les hôpitaux, les centres de santé et cliniques qui regorgent de ces patients avec hypertension accélérée. Entre la CARICOM avec 45 millions d'habitants et les pays d'Afrique, un grand marché s'offre ipso facto pour l'utilisation de cette combinaison. Ce serait alors la contribution haïtienne 4 l'avancement de la science ou la médecine dans le monde. Le MSPP, les Universités et Facultés de pharmacie auraient rempli leur rôle d'avant-garde.
Sur le plan diététique, il faudrait prioriser les aliments maigres : lapin, cheval, âne, poulet, pigeon, morue, carpe, tilapia, dorade et pauvres en sodium et éviter ceux qui sont contraires : porc, oie, mouton, hareng. La plupart des aliments gras : cervelle, rognon, thon, sardine, maquereau, œuf entier sont également riches en sodium. Les céréales et les pâtes sont généralement pauvres en sodium mais les dérivés : biscottes, pain blanc, biscuits industriels en sont bien pourvus. Les fruits sont très pauvres en sodium, les légumes sont en général pauvres en sodium (sauf épinards, carotte, céleri, artichaut). Les fromages (Camembert, Emmental) et beurres salés sont à éviter, il en est de même des produits de charcuterie (jambon, saucisson, boudin). La consommation du miel ne pose pas de problème sauf en cas d'allergie. Le lambi est plus pauvre en lipides que la viande mais plus riche en sodium. L'arachide est naturellement pauvre en sodium mais les cacahouètes et le beurre de cacahouètes salés ou « mamba » sont à éviter. Les aliments auxquels les additifs sont ajoutés en vue d'améliorer la saveur peuvent présenter les mêmes risques que les aliments hypersodés.
Remerciements
Le Centre Haïtien d'Hypertension est une clinique humanitaire dédiée au traitement de l'hypertension artérielle. Les consultations et médicaments sont gratuits. Il est supporté financièrement uniquement par le Dr Roger Jean-Charles, Chevalier de l'Ordre Militaire Souverain de Jérusalem et de Malte, croyant et pratiquant dans la mission de l'Ordre d'aider les malades et les pauvres.
C'est une occasion de rendre un hommage bien mérité au Conseil d'Administration du CHH: Dr Josette Bijou, Dr Marie Claude François, Dr Joanel Joasil, Dr Ritza Germain, Dr Magalie Romain, Dr Claude Suréna, Monsieur Ronald Baudin, Madame Jocelyne JeanBaptiste, Dr Jacques Jeudy.
Nous profitons aussi pour exprimer une profonde gratitude à l'endroit
de l'ingénieur Jean Adrien et au Dr Ronald François qui avaient aidé à implanter la Clinique dans sa première location en février 2013.
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Nous faisons la détermination de nombreux germes dont : salmonelles, coliformes totaux et fécaux, staphylocoques, streptocoques, champignons ..
Pour la sécurité de vos clients, la vôtre et celle de votre famille, confiez pour analyse vos matières premières, vos produits finis naturels et transformés, au Laboratoire de Microbiologie des denrées AliFaculté d’Agronomie et de Médecine Vétérinaire (FAMV)
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